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Nom Prénom
Fonction
Adresse école

à
Mme le recteur de l’académie de Bordeaux

s/c
M. le directeur académique des services 
de l’Éducation Nationale

s/c
M./Mme l’inspecteur/rice de la circonscription
Ou M./Mme le chef d’établissement

Objet : demande de protection statutaire des fonctionnaires

M. le recteur,

Je vous demande par la présente la protection statutaire des fonctionnaires suite à l’incident majeur grave qui s’est produit à l’école…

Description des faits…

J’ai prévenu M./Mme l’inspecteur/rice ou M./Mme le chef d’établissement de ces évènements. Il/Elle a…

Restant à la disposition de vos services sur cette affaire, je vous prie d’agréer, Madame le recteur, mes respectueuses salutations.

Signature